Версия для слабовидящих
+7 (47243) 5-11-12

309110, Ивнянский р- н, п.Ивня, ул.Гайдара, 4а

ОГКУЗ «Детский противотуберкулезный санаторий п.Ивня»

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление, на указанный адрес электронной почты придет оповещение. В письме будет указан адрес, телефон, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку